서식1	가문의 영광상 신청서

신청자 정보(가족 대표)
성명			생년월일
면허번호			이메일주소
휴대전화번호			근무처
2. 가족 구성원 등록 및 활동 현황(※필요 시 행 추가)
연번	성명	신청자와의 관계	회원 등록기간(년)	근무처
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3. 간호사 가족의 간호이야기 및 본회 참여(또는 기여) 내용
다수의 가족이 간호사가 된 특별한 사연 혹은 함께 나눈 의미있는 경험 및 본회 활동, 참여(또는 기여) 내용 등을 자유롭게 작성
본인은 유관 기관 또는 타 협회에서 유사한 상을 수상한 이력이 없으며, 제출한 내용이 사실과 다를 경우 포상 대상에서 제외될 수 있음을 확인합니다. 2026년 4월 일 신청자 (서명 또는 인) 서울특별시간호사회장 귀하

서식2	개인정보수집·이용 동의서

▢ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

○ 수집 이용 목적 : 창립 80주년 기념 「가문의 영광상」 포상

○ 수집하는 개인정보 항목

- 신청자: 성명, 면허번호, 휴대전화번호, 생년월일, 이메일주소, 근무처

- 가족구성원: 성명, 신청자와의 관계, 회원 등록기간, 근무처

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?