서울특별시간호사회 간호돌봄봉사단 입회신청서
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성 별
성 명		면허번호
휴 대 폰		생년월일
소속기관		이 메 일
주 소
「개인정보 수집․이용에 대한 동의서」
본인은 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 1. 정보수집·이용기관명: (사)대한간호협회 서울특별시간호사회 2. 수집·이용 목적: 간호돌봄봉사단 활동을 위한 전반의 사항 등 3. 수집 항목: 성명, 면허번호, 이메일, 생년월일, 소속기관, 휴대폰, 주소 4. 보유 및 이용기간: 봉사단 탈퇴 후 1년 뒤 폐기 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에는 봉사단 입회 및 단원 활동이 불가합니다. 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?
본인은 위 내용에 모두 동의하고 간호돌봄봉사단 입회를 신청하고 제출하는 모든 내용에 대한 허위 사실이 없음을 확인합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인)

(붙임) 서울특별시간호사회 간호돌봄봉사단 입회신청서